Upgrade to view all responses and remove ads. Get your first 14 days free

Manage existing polls/surveys, Custom Templates, Better Security, Data Exports and much more

Sign UpLogin With Facebook
Sign UpLogin With Google
Use the webs #1 rated Free Survey Maker

adverse drug reaction reporting form
نموذج الابلاغ عن الاثار الجانبية /العكسية للدواء

The information in this report is confidential & totally protected including both the patient & reporter identity.
               المعلومات الواردة في هذا التقرير سرية ومحمية تماما بما يخص كل من المريض و هوية مقدم التقرير
The information in this report is confidential & totally protected including both the patient & reporter identity.
               المعلومات الواردة في هذا التقرير سرية ومحمية تماما بما يخص كل من المريض و هوية مقدم التقرير
Your triple name
اسمك الثلاثى
Area/Governorate
المنطقة/المحافظة
Your mobile/telephone number
 رقم موبايلك او تليفونك
your e-mail   بريدك الاليكترونى اذا كان متوفرا
A-Patient information (one info at least is mandatory)
  أ-معلومات عن المريض الذى حدث معه الاثر الجانبى /العكسي (يجب توفير معلومة واحدة على الاقل عن المريض
A-Patient information (one info at least is mandatory)
  أ-معلومات عن المريض الذى حدث معه الاثر الجانبى /العكسي (يجب توفير معلومة واحدة على الاقل عن المريض
The Patient name اسم المريض
The sex of the patient
جنس المريض
male ذكر
female انثى
The patient weight
وزن المريض
The patient age
سن المريض
B- The suspected drug
        ب - الدواء المشتبه به انه تسبب بالاثر الجانبي/العكسي
B- The suspected drug
        ب - الدواء المشتبه به انه تسبب بالاثر الجانبي/العكسي
The suspected drug name
 اسم الدواء المشتبه به انه تسبب بالاثر الجانبي /العكسي
The usage of the suspected drug
سبب تناول الدواء المشتبه به /المرض الذى تناول المريض الدواء لأجله
The dose of the suspected drug
الجرعة التى اخذ بها المريض الدواء 
مثال : قرص واحد ثلاث مرات يوميا
The dosage form of the suspected drug
الشكل الصيدلى للدواء المشتبه به
The date of starting taking the suspected drug
تاريخ بدء تناول الدواء المشتبه به
The date of stopping taking the suspected drug
تاريخ انتهاء تناول الدواء المشتبه به:
The batch number of the suspected drug
رقم تشغيلة الدواء المشتبه به
C- The suspected adverse reaction
          ج- الاثر الجانبى/العكسي المشتبه به الذى تسبب به الدواء للمريض
C- The suspected adverse reaction
          ج- الاثر الجانبى/العكسي المشتبه به الذى تسبب به الدواء للمريض
describe the adverse reaction
 صف الاثر الجانبى / العكسي الذى تسبب به الدواء للمريض
The date the reaction started
تاريخ ظهور الاثر الجانبى/ العكسي
The date the reaction stopped
تاريخ توقف الاثر الجانبى / العكسي
Did the reaction stopped after stopping the drug?
                هل توقف الاثر الجانبى/ العكسي بتوقف الدواء؟
yes نعم
no لا
don't know لا اعلم
Did the reaction re-appear after re-taking the drug?
                     هل عاد الاثر الجانبى/ العكسي مع اعادة تناول الدواء؟
yes نعم
no لا
don't know لا اعلم
The seriousness of the adverse reaction
                      خطورة الاثر الجانبى / العكسي
serious خطير
non-serious غير خطير
The seriousness criteria of the adverse reaction
 ( اختر المعايير التي على اساسها تم وصف الاثر العكسي بالخطير( يعد الاثر خطيرا اذا تسبب فى واحدة او اكثر من الاتى
patient died تسبب فى وفاة المريض 
life-threatening مهدد للحياة
hospitalization تسبب بدخول المرض المستشفى
prolonged hospitalization تسبب في إطالة مدة بقاء المريض في المستشفى
congenital anomaly تسبب بتشوه فى الأجنة
permanent disability تسبب فى إعاقة دائمة
required intervention to prevent damage تسبب في عيوب خلقية للاجنة
D- list of other drugs taken (please list one or more of other drugs during the last 3 months prior to the reaction other than the suspected drugs)
                 د- بيانات عن الادوية الاخرى المتناولة بخلاف الدواء المسبب للاثر الجانبى / العكسي  ( يرجى ذكر أي أدوية أخرى متناولة حاليا و ايضا الادوية التى تم تناولها فى خلال ثلاثة اشهر تقريبا قبل ظهور الاثرجانبى/العكسي  
D- list of other drugs taken (please list one or more of other drugs during the last 3 months prior to the reaction other than the suspected drugs)
                 د- بيانات عن الادوية الاخرى المتناولة بخلاف الدواء المسبب للاثر الجانبى / العكسي  ( يرجى ذكر أي أدوية أخرى متناولة حاليا و ايضا الادوية التى تم تناولها فى خلال ثلاثة اشهر تقريبا قبل ظهور الاثرجانبى/العكسي  
 The drug name
اسم الدواء 
the concentration تركيز الدواء
 
The active constituent المادة الفعالة
used for
السبب الذى تم تناول الدواء لاجله/المرض الذى يعالجه الدواء
The dose
 الجرعة التى يؤخذ بها الدواء 
مثال: قرص واحد ثلاث مرات يوميا
The dosage form
الشكل الصيدلى
(......./مثال (اقراص / كبسولات / حقن / كريم / مرهم 
The date started
تاريخ بدء تناوله
The date stopped
تاريخ التوقف عن تناوله
The batch number
رقم التشغيلة
E-Additional relevant information ( medical history , test results or any comment )
   ه- اى بيانات طبية اضافية (مثال : تاريخ الحالة الصحية و المرضية للمريض / اذا كان هناك نتائج طبية كالتحاليل و الاختبارات الطبية و الاشعة    
E-Additional relevant information ( medical history , test results or any comment )
   ه- اى بيانات طبية اضافية (مثال : تاريخ الحالة الصحية و المرضية للمريض / اذا كان هناك نتائج طبية كالتحاليل و الاختبارات الطبية و الاشعة    
Additional relevant information
اى بيانات طبية اضافية او اى تعليق
Any related attachments
اى مرفقات طبية ذات صلة بالحالة الصحية للمريض (مثال : صور تحاليل طبية / اشعة / اختبارات طبية  
F- The initial reporter details (The Primary source)
    و- اذا كان قد تم ابلاغك بهذا التقرير فيرجى ملء بيانات المبلغ الرئيسى او مقدم التقرير الذى  نقله اليك أما اذا كنت انت المريض الذى يعانى من المشكلة فيرجى ملء البيانات الخاصة بك 
F- The initial reporter details (The Primary source)
    و- اذا كان قد تم ابلاغك بهذا التقرير فيرجى ملء بيانات المبلغ الرئيسى او مقدم التقرير الذى  نقله اليك أما اذا كنت انت المريض الذى يعانى من المشكلة فيرجى ملء البيانات الخاصة بك 
Who is the initial reporter?
من المقدم الاول للتقرير
patient المريض
physician الطبيب
pharmacist الصيدلى
nurse الممرضة
another one غير ذلك
The specialty if a physician
التخصص اذا كان طبيبا
The name
الاسم
telephone/ mobile
تليفون/ موبايل
The e-mail
البريد الاليكترونى
The address
العنوان
The date of reporting
تاريخ الابلاغ بالاثر الجانبى/ العكسي
Do you have any comment or additional information?
                         هل لديك اي تعليق او معلومة لم تتمكن من اضافتها؟ 
{"name":"adverse drug reaction reporting formنموذج الابلاغ عن الاثار العكسية للدواء", "url":"https://www.poll-maker.com/Q0WQ5XL","txt":"The information in this report is confidential & totally protected including both the patient & reporter identity.                المعلومات الواردة في هذا التقرير سرية ومحمية تماما بما يخص كل من المريض و هوية مقدم التقرير, Your triple name اسمك الثلاثى, Area\/Governorate المنطقة\/المحافظة","img":"https://www.poll-maker.com/3012/images/ogquiz.png"}